Introdução
O que é / como ocorre
Quando suspeitar / como fazer diagnóstico
Tratamentos
Dilatação / stent / prótese / moldes
Tratamentos cirúrgicos
Laringoscopia / broncoscopia intervencionista / laser;
Cirurgia nas estenoses benignas dos brônquios;
Cirurgia nas obstruções malignas dos brônquios;
Re-operações / resultados após a cirurgia.

Introdução / O que é / Como ocorre

Vou iniciar tudo descrevendo um pouco de anatomia para que você possa entender melhor sobre essa patologia.

Gravura acima: brônquios e sua relação com a laringe e a traquéia.

O que são os brônquios?

Os brônquios são dois tubos ocos formados por anéis cartilaginosos em sua região anterior e por um músculo na região posterior. Essa anatomia confere aos brônquios uma característica especial de movimentação durante a inspiração/expiração e durante a tosse.

O ar que respiramos vem das narinas ou boca, passa pela laringe e segue pela traquéia. Ao final da traquéia ela se divide nos brônquios principal direito e principal esquerdo e esses se comunicam com os lados direito e esquerdo do pulmão.

Portanto, esse conjunto conduz o ar do ambiente externo para dentro dos pulmões para que possamos respirar. Daí a sua grande importância.

Figuras: visão endoscópica da traquéia se dividindo nos brônquios (direito e esquerdo), e na outra figura subdivisões de um brônquio lobar.

O que é uma estenose dos brônquios?

A estenose é a obstrução (fechamento) da região interna do(s) brônquio(s). Pode ser benigna quando ocorre devido à formação de um processo cicatricial para dentro do brônquio e que evolui para o fechamento (oclusão) parcial ou total de sua luz (orifício interno), impedindo que o ar consiga passar através do local. Uma estenose também pode ser em decorrência de um tumor benigno ou maligno (câncer).

Como ocorre a estenose/obstruções dos brônquios?

As estenoses benignas / cicatriciais podem ocorrer após a pessoa ter sofrido um traumatismo na região torácica e haver uma lesão do brônquio. O traumatismo pode ser automobilístico, ferimento por arma de fogo ou por arma branca, esmagamento torácico, queda de grande altura, etc.

As estenoses benignas / cicatriciais podem ocorrer em vigência ou após o tratamento de uma infecção respiratória por fungos, bactérias ou bacilos. Dessas a mais comum é após o tratamento das tuberculoses.

Figuras: visão endoscópica de uma estenose benigna do brônquio principal, ao lado visão de um brônquio segmentar normal e a última estenose benigna / cicatricial de um brônquio segmentar.

As estenoses podem ocorrer em decorrência da invasão de um tumor benigno ou maligno de regiões vizinhas como: tumor de pulmão, tumor de esôfago, tumor do mediastino, etc.

Imagem: de um tumor no brônquio principal gerando obstrução da luz em mais de 80%.

Imagem: visão endoscópica de um tumor no brônquio gerando obstrução de mais de 90% da luz

Quando suspeitar / como fazer diagnóstico

Quando suspeitar (sinais e sintomas)

O paciente quase sempre irá apresentar algum grau de dificuldade em puxar e em soltar o ar (inspirar e expirar), associado a um estridor (chiado, barulho) na região do tórax. Esses sintomas podem ser leves e para a maioria dos médicos passarão despercebidos.

Pode estar presente também a tosse seca com ou sem secreções. Geralmente a pessoa não consegue expelir essas secreções (sempre há a sensação de que não saiu toda a secreção).

O sintoma mais comum é a presença de infecções pulmonares de repetição como bronquite, broncopneumonias e pneumonias. E que no exame físico de ausculta pulmonar (com estetoscopio) haverá um sibilo (chio) localizado na região onde a estenose/obstrução está presente (exemplo: ao nível do brônquio principal esquerdo).

****É comum que médicos pouco experientes confundam esses sintomas com outras doenças, como asma, bronquite e tentem tratar com inalações, antibióticos ou corticóides.****

Como fazer o diagnóstico

O diagnóstico deve ser suspeitado em todos os pacientes que apresentem algum dos sintomas que descrevemos acima.

O diagnóstico definitivo é feito por intermédio da endoscopia respiratória / broncoscopia / broncofibroscopia.

No momento do exame (se houver indicação) poderão ser realizadas biópsias de qualquer lesões (tumores) que sejam visualizados.

O exame de tomografia helicoidal com reconstrução em 3D pode ser utilizado como complementar ao exame de endoscopia, mas muitas vezes poderá não demonstrar as estenoses/ obstruções.

Gravura do vídeo broncoscópio flexível que nós utilizado para a avaliação das vias aéreas superiores e inferiores, filmamos, documentamos os exames e disponibilizamos para os pacientes.

Tratamentos: dilatação / stents / próteses / moldes

O tratamento dependerá de que região está ocorrendo a estenose/obstrução e o que a está causando, se uma cicatriz / lesão benigna ou se uma lesão maligna / tumor.

1 Dilatação das Estenoses dos brônquios:

A- Nas estenoses benignas / cicatriciais:

As dilatações podem ser realizadas em estenoses benignas / cicatriciais e podem solucionar a estenose. Tudo estará na dependência de que grau é a estenose, qual a sua extensão, se há ou não comprometimento da cartilagem do local ou se há somente comprometimento da mucosa. Esses dados são bem demonstráveis em uma broncoscopia.

Quando se opta por dilatar a literatura mundial recomenda que no máximo sejam feitas 3 a 4 tentativas com intervalos de 1 a 3 semanas em média. Se não houver resolução tem que ser pensado em outro tipo de tratamento (veja abaixo sobre cirurgias e sobre dilatação + colocação de stent / prótese).

B- Nas estenoses malignas / tumores:

A maioria dos tumores devem ser tratados iniciando com um estadiamento total da doença. Em alguns casos haverá indicação de ressecção cirúrgica do tumor (pode ser feita através da boca – broncoscopia intervencionista) e depois dilatação e colocação de uma prótese / stent.

As dilatações são realizadas utilizando equipamentos de broncoscopia intervencionista (através da boca), sempre em ambiente hospitalar, no centro cirúrgico e sob anestesia geral. Muitas vezes utilizamos as salas cirúrgicas de radiologia intervencionista.

Para dilatar a preferência é usar “balões de dilatação” mas também podemos utilizar dilatadores rígidos.

Dilatar NÃO irá curar um tumor somente será paliativo.

Imagens: demonstramos alguns equipamentos de broncoscopia intervencionista.

Imagens: demonstra dois tipos de balão de dilatação e ao lado ilustração de como é feita dilatação.

2 Uso de stents / próteses / moldes nos brônquios

A- Nas estenoses benignas / cicatriciais:

Os de stents / próteses / moldes podem ser utilizados em estenoses benignas / cicatriciais e podem solucionar a estenose. Tudo estará na dependência de que grau é a estenose, qual a sua extensão, se há ou não comprometimento da cartilagem do local ou se há somente comprometimento da mucosa. Esses dados são bem demonstráveis em uma broncoscopia.

O uso desses materiais deve ser temporário e muito raramente definitivo pois existe quase sempre a formação de granulomas que acabam obstruindo os stents.

Passados 1 a 9 meses em geral eles são retirados e se não houver resolução tem que ser pensado em outro tipo de tratamento (veja abaixo sobre cirurgias).

Figura de stents que podem ser utilizados no(s) brônquio(s) ou na traquéia como tratamento paliativo.

B- Nas estenoses malignas / tumores:

A maioria dos tumores devem ser tratados iniciando com um estadiamento total da doença. Em alguns casos haverá indicação de ressecção cirúrgica do tumor (pode ser feita através da boca – broncoscopia intervencionista) e depois a colocação de uma prótese / stent. A maioria dos casos é tratada com cirurgia toracotomia.

Os “stents / próteses” podem ser utilizados como tratamento paliativo (NÃO irá curar um tumor) em pacientes que apresentem tumor (câncer) gerando obstrução muito extensa do(s) brônquio(s) e que não possam ser tratados com outro método melhor que esse.

Figura de stents que podem ser utilizados no(s) brônquio(s) como tratamento paliativo.

Figura abaixo de stents que podem ser utilizados no(s) brônquio(s) como tratamento paliativo.

Figura abaixo de como pode ser colocado um stents no(s) brônquio(s) e na traquéia e brônquio.

Figura abaixo de um “stent” que poderá ser colocado dentro do brônquio principal que apresenta um tumor (em amarelo) como tratamento paliativo.

TRATAMENTOS CIRÚRGICOS

O tratamento dependerá de que região está ocorrendo a estenose/obstrução e o que a está causando, se uma cicatriz / lesão benigna ou se uma lesão maligna / tumor.

Abaixo Descrevemos de forma simplista alguns tratamentos cirúrgicos.

1- Cirurgias Endoscópicas / broncoscopia intervencionista / LASER
2 – Cirurgias Abertas nas estenoses benignas dos brônquios
3 – Cirurgias Abertas nas obstruções malignas do Brônquios
4- Re-operações nas estenoses / Resultados após a cirurgia

As estenoses / obstruções / tumores que acometem o(s) brônquio(s) muitas vezes necessidade necessitarão de algum tipo de tratamento cirúrgico, pois se elas não forem tratadas o ar somente passara por um dos brônquios e, portanto, a pessoa somente estará usando um dos pulmões para respirar.

Todos os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar, com o paciente sob anestesia geral.

1 Cirurgias Endoscópicas / broncoscopia intervencionista / Laser

Essas cirurgias são realizadas com equipamentos especiais e que são colocados através da boca. Dessa maneira será possível atuar na região do(s) brônquio(s) sem a necessidade de realizar incisões (cortes) na região do tórax.

Essa abordagem pode ser utilizada para alguns poucos tipos de estenoses/obstruções, geralmente quando são do tipo “membranácea” ou quando acometem pequena área da parede brônquica. Também podem ser realizadas de forma paliativa em alguns tumores dessa região.

Nesses casos o tratamento poderá ser a ressecção da área atingida com uso de cautério ou laser ou ultracision (equipamentos ultrassônicos de corte). Esses tratamentos são sempre de difícil execução e dificilmente serão o tratamento definitivo para as doenças que acometem essa região.

Figura abaixo: tipos de laser que podem ser usados nas cirurgias com broncoscopia intervencionista.

Figura: pessoa, sob anestesia geral, sendo submetida a um procedimento cirúrgico endoscópico. Nessa gravura é visível um tubo rígido (broncoscópio rígido) passado através da boca do paciente até atingir a região dos brônquios. Por dentro desse equipamento serão passados os matériais especiais para a realização da cirurgia endoscópica.

2 Cirurgias Abertas nas estenoses benignas dos brônquios

Essa é a modalidade de tratamento que melhor resultado consegue alcançar no tratamento das estenoses benignas e também em muitas das malignas da região do(s) brônquio(s).

Em nossa experiência quase 100% das pessoas tratadas com alguma das técnicas cirúrgicas ou com associação delas terá sua doença benigna solucionada e não necessitará usar nenhum tipo de “stent / prótese / endoprotese”.

As estenoses benignas dessa região praticamente sempre devem ser abordadas através de uma incisão (corte) na região torácica direita independente se a lesão está no brônquio principal direito ou no esquerdo. Uma outra abordagem que pode ser utilizada é através do osso esterno (no meio do tórax) atravessando os grandes vasos cardíacos.

A principal idéia cirúrgica é realizar uma ressecção (retirada) do tecido estenosado / obstruído e a substituição por tecido brônquico ou traqueal sadio.

Nas cirurgias dessa região o cirurgião deve lançar mão de algumas táticas como: liberação do hilo pulmonar uni ou bilateral, liberação da região anterior da traquéia e dos brônquios, liberação do ligamento pulmonar, etc. Essas táticas permitirão que seja ressecado todo o brônquio principal direito ou esquerdo ou ambos.

Abaixo mostraremos de forma simplista algumas formas de tratar essas doenças:

Figuras demonstram a seqüência de uma ressecção da estenose do brônquio principal: primeira imagem local da estenose (em preto), segunda é a delimitação da área que será ressecada, terceira após a área com estenose ter sido ressecada, e a última anastomose com técnica término-terminal.

Figuras demonstram a seqüência de uma ressecção da estenose do brônquio principal do outro lado: primeira imagem local da estenose, segunda é a delimitação da área que será ressecada, terceira após a área com estenose ter sido ressecada, e a última anastomose com técnica término-terminal.

3 Cirurgias Abertas nas obstruções MALIGNAS do Brônquios

Figuras abaixo demonstram a seqüência da ressecção de um tumor do brônquio principal e que também invadia a carina traqueal. Essa é uma ressecção extremamente complexa.

Figuras demonstram a seqüência da ressecção de um tumor do brônquio principal e que também invadia o brônquio do lobo superior. Observa-se que fazendo esse tipo de abordagem estamos evitando de ressecar área extensa de pulmão sadio.

4 Re-operações nas estenoses / Resultados após a cirurgia

Re-operações nas estenoses de brônquios:

As re-operações dessa região são sempre cirurgias de extrema dificuldade onde devem ser tomados muitos cuidados para não haver lesão de estruturas vizinhas (esôfago, vasos sanguíneos, nervos, coração, etc). Portanto somente pessoas experientes nesses tratamentos devem se aventurar.

Resultados após os Tratamentos das Estenoses / Obstruções do(s) Brônquio(s)

Em minha experiência, Dr. Malucelli mais de 90% dos pacientes podem ser tratados de sua estenose /obstrução dessa região e ficarem curados, ou seja, não precisar utilizar próteses / stents nem precisar novas dilatações.

As cirurgias podem ser realizadas em qualquer idade (recém-nascidos, crianças e adultos). Muitas vezes haverá necessidade de realização de vários pequenos procedimentos cirúrgicos até se obter os resultados desejados.

Dr. Antonio Vendrami Malucelli

CRM 11502 – Paraná

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