Fistula Esofagotraqueal

Fístula traqueoesofágica ou esofagotraqueal é a comunicação anormal entre a traqueia e o esôfago. Esta condição provoca a entrada de alimentos e líquidos do esôfago para dentro da traqueia e dessa região para os brônquios e pulmões, provocando o afogamento durante a ingestão de líquidos e de alimentos.

Como ocorre a fístula nessa região?

Em recém-nascidos, crianças e adultos (mais comum) as fístulas quase sempre ocorrem após a pessoa ter sido intubada, geralmente por longo período. Quando a pessoa necessita ser colocada em ventilação artificial (através de máquinas), haverá necessidade de se colocar um tubo (intubação) na via aérea (posicionados dentro da traqueia) para ser conectado a máquinas que farão a respiração. Esses tubos possuem balões que são insuflados e raras vezes poderão gerar uma necrose ou lesão na parede posterior da traqueia e, consequentemente, na parede anterior do esôfago. A partir disso se formará uma fístula.

Visão endoscópica de uma fístula esôfago traqueal.

Visão endoscópica de uma fístula esôfago traqueal.

Gravura esquemática da fístula.

Gravura esquemática da fístula.

É comum a ocorrência de fístula após algumas situações como traumatismo (ferimento por arma branca ou de fogo) na região cervical (pescoço) ou na região do tórax, em decorrência da invasão de um tumor maligno de regiões vizinhas (pulmão, esôfago, mediastino) e em pessoas que foram submetidas a qualquer cirurgia dessas regiões como lesões malignas ou benignas da laringe, tireoide, esôfago, tumores do tórax, entre outras. Em crianças que aspirem ou ingiram acidentalmente algum objeto (brinco, broche, alfinete, etc) poderá ocorrer fístula por lesão cortante da traqueia (muito raro) ou do esôfago (menos raro).

Quais os sintomas? Quando suspeitar?

O principal sintoma ocorre quando a pessoa se alimenta (especialmente de líquidos) ou quando deglute sua própria saliva e ocorre uma sensação de afogamento, engasgo, pois o líquido entra no esôfago e se comunica com a traqueia / brônquio / pulmão, gerando uma sensação de afogamento e tosse imediata.

Como fazer o diagnóstico?

O diagnóstico definitivo é feito por intermédio da endoscopia respiratória / broncoscopia e da endoscopia digestiva alta. Para a programação adequada do tratamento da fístula, esses exames devem ser realizados em toda a via aérea (laringe, traqueia e brônquios) e em toda a via digestiva (faringe, esôfago, estômago e duodeno) e não somente na traqueia e no esôfago. O examinador deve ter uma visão total das vias aéreas e da via digestiva.

Devem ser utilizados instrumentais específicos para cada tipo de avaliação. Esses exames devem ser sempre realizados no centro cirúrgico com a pessoa sob analgesia profunda ou com anestesia geral.

A investigação diagnóstica completa é a fase de maior importância para que o cirurgião consiga saber com extrema precisão que áreas estão comprometidas da traqueia/esôfago e para que, dessa maneira, consiga instituir o melhor tratamento para cada pessoa.

O exame contrastado do esôfago ou da traqueia é um exame simples, barato e que pode ser realizado em qualquer lugar com grande facilidade. Esse exame praticamente sempre conseguirá demonstrar a fístula. Em nossa opinião, esse pode ser o exame inicial em quase todos os pacientes. Após isso, poderão ser feitos os exames de endoscopia respiratória e digestiva.O exame de tomografia poderá dar o diagnóstico, mas não é tão específico quanto os de endoscopia.

Complicações dessas fístulas

Na fase aguda da fístula o risco de vida é maior do que 80%. Geralmente essas pessoas estão intubadas em UTI em estado crítico de saúde e com infecções graves nos pulmões e, às vezes, no mediastino. Após esta fase, o risco de vida diminui e o tratamento definitivo da fístula tem melhores resultados e sobrevida.

Quem deve fazer o tratamento dessas fístulas?

Somente devem fazer esses tratamentos os profissionais médicos que tenham recebido um treinamento específico para essa doença. Existem no mundo poucos centros habilitados a dar formação profissional nessa área. Portanto, sugerimos fortemente que cirurgiões sem treinamento específico e que não trabalhem em equipe multidisciplinar não tratem essa doença.

Em nossa equipe contamos com endoscopista respiratório e digestivo, cirurgião torácico, cirurgião do aparelho digestivo, pneumologista infantil e de adultos.

Quais os tratamentos disponíveis?

Quase sempre o tratamento necessitará de uma intervenção cirúrgica complexa. O tratamento dependerá de que região ocorreu a fístula, do tamanho, em que fase de cicatrização se encontra, do estado geral do paciente ou se a pessoa esta ou não em respiração mecânica.

Tratamento não-Cirúrgico

Se a sintomatologia não for muito exuberante poderá não haver necessidade de tratamento cirúrgico imediato, mas isso raramente acontece. As tentativas são de obstruir a fístula e desviar o trânsito dos líquidos e dos alimentos. Isso é alcançado (ao menos parcialmente) utilizando cânulas orotraqueais ou de traqueostomia (colocados nas vias aéreas), e ministrando alimentos ao paciente utilizando sondas (geralmente de gastro ou jejunostomia).

Tratamentos Cirúrgicos

Quase sempre haverá necessidade de algum tipo de tratamento cirúrgico para as fístulas. Abaixo descrevemos de forma simplista alguns deles. Todos os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados em ambiente hospitalar, com o paciente sob anestesia geral.

Cirurgias Abertas
Essa é a modalidade de tratamento que melhor resultado dá no tratamento dessas fístulas. A grande maioria das fístulas esôfagotraqueais estão localizadas na metade superior da traqueia/esôfago e, portanto, são abordadas através de uma incisão (corte) na região cervical (pescoço). Quando a fístula está localizada na metade inferior da traqueia/esôfago a abordagem deverá ser através de uma incisão no tórax (geralmente do lado direito).

A principal ideia cirúrgica é realizar uma ressecção (retirada) do tecido que apresenta a fístula. O que poder ser realizado é a ressecção de “uma fatia” da traqueia e a sua substituição por tecido traqueal sadio, associado à realização de sutura do orifício do esôfago e interposição de um músculo entre as suturas.

Nas cirurgias dessa região o cirurgião poderá precisar lançar mão de algumas táticas como: rebaixamento laríngeo, liberação do hilo pulmonar uni ou bilateral, liberação da região anterior da traqueia e dos brônquios, liberação do ligamento pulmonar, etc. Essas táticas permitirão que seja ressecada e substituída mais de 50% da traqueia comprometida.

Local da região cervical (pescoço) onde é realizada a incisão (corte) para a cirurgia da região superior da traqueia.

Local da região cervical (pescoço) onde é realizada a incisão (corte) para a cirurgia da região superior da traqueia.

Local da região torácica onde é realizada a incisão (corte) para a cirurgia da fístula traqueoesofágica inferior e também da fístula do esofagobrônquica.

Local da região torácica onde é realizada a incisão (corte) para a cirurgia da fístula traqueoesofágica inferior e também da fístula do esofagobrônquica.

Cirurgia de correção de fístula esofagotraqueal
Cirurgia de correção de fístula esofagotraqueal
Cirurgia de correção de fístula esofagotraqueal
Cirurgia de correção de fístula esofagotraqueal
Sequência da uma cirurgia de correção de fístula esofagotraqueal.

Cirurgias Endoscópicas
Essas são realizadas com equipamentos especiais que são colocados através da boca. Dessa maneira será possível atuar na região da fístula sem a necessidade de realizar incisões (cortes) na região do pescoço. Essa abordagem pode ser utilizada para alguns poucos tipos de fístula, mas raramente serão a solução para essa doença.

Uso de prótese internas “stents”
Os “stents / próteses” podem ser utilizados como tratamento paliativo (temporário, geralmente) e são colocados na luz traqueal com o objetivo de obstruir (ao menos parcialmente) o orifício da fístula. O uso de stents pode ser muito recomendado para pacientes em crítico estado geral até que a pessoa se recupere e possa ser submetida ao tratamento cirúrgico definitivo da fístula.

Stents
Stents
Stents
Stents
Alguns dos stents / endopróteses disponíveis no mercado para utilização na região da traqueia (tratamento não definitivo).